Le nom de votre organisation (requis)
Votre nom complet (requis)
Votre Adresse (requis)
Votre Ville (requis)
Votre Code Postal (requis)
Votre numéro de téléphone (requis)
Votre Email (requis)
Votre entreprise est-elle en démarage OuiNon
Votre Assureur actuel (requis)
Date d’échéance de l’assurance actuelle
Votre entreprise fait-elle partie d’un groupe, association ou ordre professionnel ? (requis) OuiNon
Avez-vous déjà été client avec nous? (requis) OuiNon
Quel est le secteur d'activité de votre entreprise (requis) AgricoleAutre secteurCommerce de détailConstructionEntreprise de servicesImmobilierIndustrielMaritimeTechnologieTransport
Si autre secteur, veuillez préciser
Chiffre d'affaires (requis) Moins de 150 000 $150 000 à 500 000$500 000 à 1 millionPlus d'un million
Veuillez joindre la copie de la police
Meilleur moment pour être contacté (requis) Avant-midiAprès-midiEn soirée